中医院病历书写质控管理制度一、监控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职 责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2 名高年资住院以上医 师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量， 科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行安徽省卫生厅《省病历书写规范》（最新版）的有关要求。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4 纸， 左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用， 病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格 式。 （三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现 病史的真实性签字认可。 三、病历质量控制标准 执行安徽省卫生厅《安徽省病历书写规范》（最新版）中的住院病历质量评价标 准。 四、病历质量控制范围： 包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准 等有关内容的教学课程。 2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范 和本科室病历书写要求。 （二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源 头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应 加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、 打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后 病案室存档。1．严格执行三级医师负责制。 （1）住院医师严格按照安徽省卫生厅《安徽省病历书写规范》（最新版）的 要求书写病历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。 在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 （3）科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院 病历质量，确...
