护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施 20xx 年x 月xx 日内一科xxxppt 课件 1护理文书书写的基本要求…………………………………0护理文书书写常见的问题………………………………o护理文书书写常见问题的原因分析护理文书书写常见问题的改进措施……………………………●2345概述> 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。× 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。概 述Ppt#3概 述护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的 档察资料，同时也是我们护理水平和质量的体现护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊 断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也 是临床教学和科研的重要资料。Ppt*#4书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 。护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨。* 护理文书书写应当使用中文， 通常的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。护理文件书写的基本要求书写规范及要求：5护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正 确， 不产生歧义或误解，否则，难以成为有效 的医学证据。实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得 法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。正确选择护理记录单： 告病重、病危者；病情 发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、 体征或其他特殊情况者。Ppt#书写规范及要求：护理文件书写的基本要求6> 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。住院首次护理评估单应当在患者入院后4 小时内 完成，大、小夜班入院患者应由当班护士普班完成。遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当 与上次位置紧相邻，并注明补记时间。书写的时间要求：护理文件书写的基本要求7>1 、点不圆、线不直、连线错误。*2 、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。给制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼 吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不 符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后 , 没有绘制30 分钟后的体温等。国前护理文书书写常见的问题体 温 单Ppt#8>4 、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。85 、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和“ 尿量”栏。单*6 、24 小时出入量的填写不准确、与实际不符。目...
