医院病历质量评分表考评科室：病历类型：运行口 存档口 考评时间： 年 月项目 分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评12345病案 首页 10 分准确填写首 页各项内 容，不能空 项。*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2缺质控医师、护士签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5 项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷0.5 项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺 陷0.2 项入院 记录20 分1.要求入院 24小时内由 住院医师完 成入院录。2. 一般项目填 写齐全。3.主 诉体现症状 + （部位）+时 间；能导出 第一诊断。4. 现病史必须 与主诉相 关、相符； 能反映本次 疾病起始、 演变、诊疗 过程；要求 重点突出、 层次分明、 概念明确、 运用术语准*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级*无病历书写资格医生带教的学生病历由 科主任或其他高年资医生的签名乙级*非技术条件原因的诊断错误乙级未在患者入院24 小时内完成入院录5未按规定书写再次或多次入院录1患者一般项目填写不全0.2 项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描 述2发病后诊治情况记述不清1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2确。有鉴别 诊断资料。5. 既往史、个 人史、月经 生育史、家 族史齐全。既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1项目 分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评123456. 体检项目齐 全；要求全 面、系统地 进行记录。7. 有专科或重 点检查。缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体检记录有漏项0.2 项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5 项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5 处缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住...
